EL VERTIGO-SINTOMATOLOGIA Y TRATAMIENTO

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Vértigo

Cuando el mareo viene acompañado de una sensación de movimiento y giro inexistente de lo que nos rodea, experimentamos vértigo, sensación desagradable de falta de estabilidad o de situación en el espacio, que puede durar segundos, minutos u horas. El vértigo es más bien un síntoma que denota una falla del sistema vestibular encargado de concentrar todo lo que se percibe por medio de los sentidos, (en especial la vista), y procesarlo, para así indicar cuál debe ser la posición y los movimientos del cuerpo humano. Cualquier persona puede padecerlo sin importar su edad o sexo.

Existen 3 tipos de vértigo:

  • Vértigo agudo y episódico: Los ataques se presentan súbitamente, duran pocas horas y desaparecen espontáneamente; pueden presentarse un tiempo después. La causa más frecuente de este trastorno es la enfermedad de Meniére.
  • Vértigo súbito: Más intenso que el anterior y disminuye gradualmente con el tiempo. Puede deberse a una infección en el laberinto, estructura que se encuentra en el oído medio, o por tener la cabeza inclinada y levantarse rápidamente.
  • Vértigo persistente con un desarrollo lento pero progresivo: Puede deberse a enfermedades crónicas cuya gravedad se incrementa con el tiempo, por ejemplo traumatismos del cráneo, meningitis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, o por tumores que comprimen al nervio auditivo.

Causas:

  • Infecciones del oído medio e interno
  • Lesiones en la cabeza
  • Ciertas posturas de la cabeza
  • Falta de oxígeno en los receptores del equilibrio

Síntomas:

  • Movimientos involuntarios de los ojos
  • Pérdida del equilibrio
  • Sensación de angustia
  • Náuseas y Vómito
  • Sudoración fría
  • Incapacidad para caminar en línea recta

Para que estés bien

  • Evita cambios bruscos de postura
  • Si sufres de ataques de este trastorno, procura no manejar y evita la luz brillante
  • Reduce tu consumo de sal

Si presentas alguno de los síntomas antes mencionados, es conveniente que visites a tu médico para que te realice estudios y determine si padeces este trastorno y cual sería su tratamiento. Actualmente existen tratamientos que pueden curar el vértigo.


fuente:http://www.paraqueestesbien.com.mx:8080/hombre/cabeza/temasgenerales/cabeza_art13.htm


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El vértigo de Menière



Una enfermedad que puede hacerte caer… literalmente.





¿De qué se trata?

El vértigo de Menière es una enfermedad del oído interno, caracterizada por crisis recurrentes y espontáneas de vértigo, es decir, con la sensación de caer o que el mundo esté dando vueltas a tu alrededor, que afecta principalmente a personas entre los treinta y cincuenta años, con un ligero predominio femenino.

Lo que puedes sentir en una crisis de vértigo

Típicamente los episodios de vértigo suelen comenzar con una sensación de plenitud ótica, es decir, como si tuvieras los oídos congestionados, disminución de la audición y aparición o intensificación de mareos.

Luego, aparece y desaparece el vértigo espontáneamente, cuya crisis puede durar entre veinte minutos y varias horas. Al cabo de este tiempo la crisis desaparece, se recupera la audición y se puede quedar en el cuerpo una sensación de inestabilidad durante varios días.

¿Cómo se diagnostica?

No existe una prueba fiable para establecer el diagnóstico del vértigo de Menière, por lo que el médico debe basarse en los síntomas que le cuentes, los signos que pueda descubrir durante una crisis y por la evolución de la enfermedad.

Pruebas complementarias

Es fundamental evaluar la pérdida de audición mediante una audiometría tonal liminar, que le permitirá al médico determinar el umbral auditivo en cada oído, después de haber sido diagnosticada la enfermedad de Menière.

Lo que no debe ser considerado como vértigo de Menière

El vértigo de Menière se diferencia del posicional, porque éste último se caracteriza porque las crisis de mareo se desencadenan después de que se realice un cambio de posición brusco y apenas dura unos segundos.

Se debe separar también la sintomatología del vértigo de Menière, de los mareos que se pueden llegar a sentir con las migrañas.

Ésta enfermedad puede comenzar en un solo oído, pero al cabo de unos diez o veinte años podría afectar el otro oído, al menos en un 30 a un 60% de los pacientes.

Los tratamientos

Para curar el vértigo de Menière, es necesario tener una dieta baja en sal y restringir la ingesta de líquidos. Existen también ejercicios especializados para contrarrestar la molesta sensación de mareo, que deberán ser recomendados por el especialista para evitar que la crisis se incremente.

Ya lo sabes, como siempre en Tena te contamos sobre las posibles enfermedades que puedas padecer, pero siempre necesitarás la opinión de tu médico, para que sea él, con un diagnóstico acertado, quien te garantice que gozas plenamente de salud.

FUENTE:http://www.tena.com.co/pragma/documenta/tena/secciones/TENA/MAGAZIN_TENA/HOMBRES/NOTICIAS/doc_2716_HTML.html?idDocumento=2716
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05/09/2007 – Guías Clínicas 2007; 7 (29)

Autores:



Juan Carlos Amor Dorado Servicio de Otorrinolaringología (1)

Carmen Castiñeira Pérez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (2)

Carmen Costa Ribas M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (2)



(1) Complexo Hospitalario Xeral-Calde- Servizo Galego de Saúde- Lugo- España.
(2) Servicio de Atención Primaria de Fingoi- Servizo Galego de Saúde- Lugo- España.


Información:
Elaborada con revisión de fuentes de Medicina Basada en Pruebas [Grados de Recomendación]

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Tabla de contenidos:
Índice
¿De qué hablamos?
¿Cuáles son sus causas?
¿Cómo se diagnostica?
¿Cuál es el diagnostico diferencial?
¿Cuándo derivar al ORL?
¿Cómo se trata?
¿Cómo evoluciona?
Bibliografía
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¿De qué hablamos?

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) se manifiesta por episodios breves de sensación de giro de objetos o del cuerpo que se relacionan con los movimientos rápidos de la cabeza. Puede estar originado en cualquiera de los canales semicirculares del oído interno pero el más frecuente es el del canal posterior, es excepcional la afectación del superior o del horizontal. Puede acompañarse de náuseas y vómitos pero no de clínica auditiva, como hipoacusia o acúfenos (Ojala M, 2004).

De forma característica se manifiesta en forma de crisis autolimitadas que van desde unos segundos hasta minutos, diarias u ocasionales.

Es la principal causa de vértigo en la consulta de atención primaria y representa hasta el 25% de los pacientes que consultan por este síntoma. Su incidencia se estima entre 11-64 casos por 100 000 habitantes y aunque puede aparecer en cualquier grupo de edad, es más frecuente entre los 50 y los 70 años. Cuando la causa es idiopática, es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, sin diferencias cuando su etiología es postraumática o por neuritis vestibular (Mizukoshi K, 1988)

¿Cuáles son las causas?

Las dos grandes teorías actuales que tratan de explicar el origen del VPPB son:

a. Teoría de la canalitiasis. Propone que existen partículas que flotan libremente en el interior de los canales semicirculares, que se desprenden desde el utrículo. Se desplazan con los movimientos de la cabeza, provocando un estímulo desproporcionado en el oído afectado. Es la teoría más aceptada y explicaría los fenómenos de latencia (el desplazamiento de las partículas precisa de unos segundos hasta que provoca el estímulo de las células sensoriales), agotamiento (una vez que las partículas alcanzan la porción más en declive del canal va desapareciendo el estímulo sobre las células ciliadas) y fatiga (la repetición del movimiento genera la dispersión de las partículas que reducen el estímulo hasta su desaparición). Es la teoría que explicaría la mayoría de los VPPB del canal posterior y superior r (Hall SF, 1979) (Parnes LS, 1992).

b. Teoría de la cúpulolitiasis. Propone que existen partículas adheridas a la cúpula de la cresta ampular, lo que le proporcionaría un mayor peso, con el consiguiente estímulo gravitacional. Con esta teoría no se puede explicar la latencia, agotamiento ni la fatiga y explica algunos de los VPPB del canal semicircular horizontal (Schuknecht HF, 1973)..

La mitad de los casos diagnosticados de VPPB son de causa idiopática (50%). Cuando la etiología es conocida, lo más frecuente es que sea postraumática (18%) o infecciosa (laberintitis vírica) (16%). También se ha relacionado con una etiología isquémica (Amor Dorado JC, 2003). Otras etiologías menos frecuentes son: Insuficiencia vertebrobasilar, enfermedad de Menière, reposo en cama prolongado, posestapedectomía, ototoxicidad, laberintitis luética y otitis media crónica.

Puntos clave
El VPPB es la causa de consulta por vértigo más frecuente en Atención Primaria y se caracteriza clínicamente por episodios breves de vértigo súbito en relación con giros cefálicos
Puede afectar a cualquiera de los 3 canales semicirculares del oído interno, pero el más frecuente es el VPPB del canal posterior
Su fisiopatología se basa en la existencia de partículas que flotan libremente en el interior de los canales semicirculares aunque con menos frecuencia puedan estar adheridas a la cúpula de la ampolla del canal semicircular
La etiología más frecuente es la idiopática, y de las conocidas la postraumática
Su diagnóstico es clínico, apoyado en la positividad de las pruebas diagnósticas específicas: Dix-Hallpike y rotación cefálica
El tratamiento se basa en las maniobras de recolocación de partículas o en los ejercicios de rehabilitación. El tratamiento farmacológico no ha demostrado eficacia en la curación del cuadro. Existen en la actualidad pocos estudios que comparen los diferentes tratamientos propuestos
El cuadro clínico tiende a la curación de forma espontánea, aunque las recaídas son relativamente frecuentes en los primeros años del seguimiento

Arriba
¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en una clínica compatible, unida a la positividad en las pruebas diagnósticas. Dentro de estas, existen dos que se pueden realizar en la consulta y que nos identifican el canal semicircular afecto: prueba de Dix-Hallpike y prueba de rotación cefálica. Actualmente ambas pruebas son las únicas que permiten objetivar el síntoma vértigo posicional y aunque un resultado negativo no excluye la existencia de un VPPB, no podremos diagnosticarlo si alguna de las dos no es positiva en algún momento. Así mismo, nos permiten objetivar si es uni o bilateral.

Es recomendable realizar inicialmente la prueba de Dix-Hallpike y cuando ésta es negativa o el resultado de la misma nos proporciona un nistagmo horizontal puro, es necesario realizar a continuación la prueba de rotación cefálica, para completar la exploración de los canales semicirculares en las tres direcciones del espacio. (Ver algoritmo).

1.-Prueba de Dix-Hallpike (Dix MR, 1952). Mediante esta prueba exploramos varios canales semicirculares al mismo tiempo, el más importante es el canal semicircular posterior del mismo lado del giro cefálico, pero también incluye el canal semicircular anterior o superior del oído contrario al giro cefálico y en la mayoría de los casos el canal horizontal del mismo lado.

Se sitúa al paciente sentado en la camilla con las piernas estiradas y la cabeza girada 30º hacia el lado a explorar. Bruscamente, manteniendo esta posición, se lleva al paciente a la posición de decúbito supino con la cabeza girada y colgada del borde de la camilla, para después de 30 segundos volver a la posición de partida. En ambas posiciones, en decúbito y sentado, es necesario explorar la presencia de nistagmo.

Se considera positiva, si además de acompañarse de clínica de vértigo, presenta nistagmo, cuyas características varían en función del canal enfermo:

a. Canal posterior. Después de un periodo de latencia entre 5 y 30 segundos desde que alcanza la posición en decúbito, se visualiza un nistagmo torsional, también denominado horizonto-rotatorio, que sigue el eje anteroposterior del ojo del paciente, resaltando un componente vertical superior muy llamativo. El ojo debe batir hacia el mismo lado del oído afecto (geotrópico) y se acompaña de un nistagmo vertical superior en el ojo contralateral. Al recuperar la posición sentada se objetiva un nistagmo en el ojo del oído afecto que tiene una dirección contraria a la inicial.

b. Canal anterior o superior. Se observa un nistagmo torsional en el ojo del lado del oído afecto que bate hacia ese mismo lado (ageotrópico), es decir, la batida ocular se dirige hacia el oído que nos queda más alejado del suelo, donde destaca el marcado componente vertical inferior. En el ojo contralateral se visualiza un nistagmo vertical inferior. Dado el llamativo componente vertical inferior en ambos ojos, es preciso realizar diagnóstico diferencial de un nistagmo de origen central. Al recuperar la posición sentada se objetiva un nistagmo en el ojo del oído afecto que tiene una dirección contraria a la inicial.

c. Canal horizontal: La maniobra de Dix-Hallpike no es específica del canal horizontal, pero hasta en un 70% de los casos se observa un nistagmo horizontal puro bilateral en los dos lados explorados.

Resultados de la prueba de Dix-Hallpike según el canal afecto

Canal Latencia Agotamiento Fatiga Nistagmo ojo del lado del oído afecto Nistagmo ojo contralateral
Posterior Sí, segundos

Torsional geotrópico

Componente vertical superior

Vertical superior
Superior Sí, segundos

Torsional ageotrópico

Componente vertical inferior

Vertical inferior
Horizontal No No No

Horizontal

(no siempre presente)

Horizontal

(no siempre presente)

Es una prueba con una baja sensibilidad (50-88%), pero con una especificidad del 100% cuando la clínica de vértigo se acompaña del nistagmo característico de los canales involucrados.

2. Prueba de rotación cefálica(Amor JC, 1999). Se realiza siempre que la prueba de Dix-Hallpike es negativa o en ella se visualiza un nistagmo horizontal puro bilateral.

Con el paciente en decúbito supino manteniendo los ojos abiertos, se sujeta la cabeza con las dos manos, mirando al frente y se realiza un giro cervical rápido, primero hacia un lado para volver lentamente a la posición de mirada al frente y a continuación, desde la posición inicial, girar la cabeza bruscamente al lado contrario. En este caso nos encontraremos ante un VPPB del canal semicircular horizontal, cuyo nistagmo tendrá las siguientes características:

a. Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga que bate hacia el mismo lado del giro cefálico, de dirección cambiante geotrópico, ya que al girar la cabeza hacia la derecha aparece un nistagmo a la derecha y al girar a la izquierda se hace izquierdo. En principio el oído enfermo será el del lado donde se observa un nistagmo de mayor duración e intensidad. Para ayudar a localizar el oído enfermo, y una vez sentado el paciente en la camilla, se puede colocar la cabeza del paciente en flexión anterior cervical forzada y observar la presencia de un nistagmo que bate hacia el oído enfermo.

b. Horizontal puro, sin latencia, agotamiento ni fatiga que bate en dirección contraria al lado del giro cefálico en ambos lados, denominado de dirección cambiante ageotrópico, ya que al girar la cabeza hacia la derecha se hace izquierdo y a la izquierda se hace derecho. Para conocer el oído enfermo realizaríamos la misma prueba de flexión cervical forzada.

¿Cuál es el diagnostico diferencial?

1. El vértigo cervical, también depende de la posición pero no se acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa mientras mantiene una posición cervical forzada.

2. Ataques isquémicos transitorios.

3. Neuritis vestibular, cursa con un cuadro vertiginoso muy intenso con importante desequilibrio, de horas de duración.

4. Lesiones del ángulo pontocerebeloso y cerebelo (tumores de fosa posterior, esclerosis múltiple o hemorragias cerebelosas) especialmente si en la prueba de Dix-Hallpike se observa un nistagmo atípico, es decir, sin latencia, ni fatiga, ni agotamiento y con un componente fundamentalmente vertical inferior que permanece mientras se mantiene la posición de hiperextensión cervical.

5. Ortostatismo, algunos pacientes pueden referirlo como mareo o vértigo, refieren que ocurre siempre que se levantan, no solo por la mañana en cama y no tienen sensación de giro de objetos.

¿Cuándo derivar al ORL?
  • Ante la sospecha de un VPPB bilateral tanto del canal posterior como del anterior, para completar el diagnóstico diferencial.

  • VPPB rebelde al tratamiento con las maniobras de recolocación de partículas o de liberación, ya que puede deberse a que las partículas desde un canal concreto se hayan desplazado a otro canal.

  • Cuando se diagnostique un VPPB del canal horizontal. Debido a que no existen estudios que demuestran cual es la maniobra más eficaz.

¿Cómo se trata?

1. Tratamiento médico con supresores vestibulares y antieméticos. No existen estudios que evalúen la eficacia del tratamiento médico en la curación o mejoría del VPPB. Sólo estarían recomendados en casos excepcionales, en los que se acompañen de un importante cortejo vegetativo, así como de crisis muy frecuentes y duraderas [D] (McClure JA, 1980).

2. Tratamiento con maniobras rehabilitadoras o de recolocación de partículas. Antes de decidir la maniobra o ejercicios más apropiados en cada paciente, es necesario conocer los siguientes aspectos:

  1. Diagnóstico preciso del canal semicircular y el oído afecto, ya que el tratamiento es específico de canal y lado.

  2. Valorar el grado de repercusión funcional en la vida diaria.

  3. Posibles contraindicaciones como pueden ser:

    • Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales conocidas que limiten la movilidad cervical y no permitan realizar las maniobras con seguridad y comodidad.

    • Patologías que impidan sentar al paciente en la camilla.

  4. Consentimiento verbal del paciente, una vez explicados los posibles efectos secundarios, sobre todo los derivados de los síntomas vegetativos.

En función del canal afecto las maniobras para el tratamiento del VPPB se dividen en:

A.- VPPB del canal posterior. Incluye las siguientes opciones:

a. Maniobra de recolocación de partículas de Epley modificada. Existen estudios prospectivos, aleatorizados frente a placebo o maniobra placebo y una revisión sistemática que confirman la utilidad de esta maniobra tanto en la curación como en la mejoría del VPPB [B] (Herdman SJ, 1993; Lynn S, 1995; Wolf M, 1999; Lopez-Escamez J, 1999; Asawavichianginda S, 2000; Froehling DA, 2000; Hilton M, 2003; Yimtae K, 2003; Woodworth BA, 2004).

b. Maniobra de liberación de Semont. Los estudios que comparan la maniobra de Epley con la de Semont no demuestran diferencias significativas en los resultados de curación o mejoría del VPPB [C]. Sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan utilizar inicialmente la de Epley modificada [D] (Salvinelli F, 2003).

c. Ejercicios de Brandt y Daroff. Existe un único estudio que compara los resultados de estos ejercicios frente a la maniobra de Epley modificada (ambas realizadas en el domicilio por el propio paciente), no demostrando diferencias en la curación o mejoría al mes del tratamiento inicial [D] (Brandt T, 1980; Soto Varela A, 2001).

B.- VPPB del canal superior o anterior. Se recomienda la maniobra de Epley modificada pero considerando que el oído enfermo es el contrario al que la prueba de Dix-Hallpike es positiva [D] (Parnes LS, 2003).

C.- VPPB del canal semicircular horizontal. La maniobra de la barbacoa está indicada en aquellos pacientes en los que el nistagmus observado en la prueba de la rotación cefálica es horizontal puro geotrópico. Cuando el nistagmus observado en la misma prueba es horizontal puro ageotrópico, es decir hacia el lado contrario del giro cefálico, entonces puede estar indicada la modificación de la maniobra de la barbacoaAmor JC, 1999). [D] (

3 . Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consiste en la oclusión del canal semicircular posterior [C], que puede ser preciso realizar en algunos casos de VPPB del canal posterior rebeldes a las maniobras de recolocación (Parnes LS, 1992).

¿Cómo evoluciona?

Se trata de una enfermedad benigna, ya que la mayoría de los pacientes tienden a la curación espontánea en varios meses, sobre todo en los afectados del canal posterior. Son frecuentes las recaídas en pacientes diagnosticados de VPPB del canal posterior que no han recibido tratamiento, se estiman en el 18% a los 12 meses y en el 30% a los 3 años. El 50% de los pacientes pueden tener una recurrencia en un periodo de seguimiento de 10 años y suele producirse en el primer año desde el diagnóstico (Sakaida M, 2003; Brandt T, 2006). En el VPPB del canal horizontal el índice de recurrencias, incluso con tratamiento de recolocación de partículas, es mayor.

Se considera curación, a la negativización de las pruebas diagnósticas específicas (Dix-Hallpike y rotación cefálica) con ausencia de clínica vertiginosa durante la realización de las mismas y se denomina mejoría, a la persistencia menos intensa de la clínica, pero con pruebas negativas.

Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.
Bibliografía
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fuente:http://www.fisterra.com/guias2/vppb.asp
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Rev Cubana Med 2000;39(4):238-53

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De la Prensa Médica Extranjera

Diagnóstico y tratamiento del vértigo*


M. Jennifer Derebery, MD, FACS

La valoración del paciente con vértigo, una de las molestias más comunes por la que se busca atención médica, a menudo es estimulante y frustrante para el médico. Mattews22 exhibió la declaración excesivamente, modesta británica y señaló: “hay pocos médicos dedicados a su profesión que no experimenten una leve opresión del espíritu al saber que la molestia que sufre su enfermo es vértigo. Con frecuencia esto significa que, luego de un interrogatorio exhaustivo, aún no quedará del todo claro qué es lo que el paciente siente mal, y aún menos por qué lo siente”.

El vértigo es la causa del 1 % de consultas médicas en Estados Unidos.37 De todos los pacientes mayores de 60 años, 20 % experimentaron vértigo lo bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas.36Entre las personas con vértigo que buscan atención, casi 70 % son atendidas al inicio por internistas generales o médicos familiares, mientras que sólo 4 % son enviados a especialistas.37 Resulta difícil valorar el vértigo, pues se trata de una molestia subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este síntoma común puede variar de factores psicógenos a una enfermedad del sistema nervioso central que representa riesgo para la vida.

En este artículo se presentan generalidades sobre los datos de la anamnesis y la exploración física que ayudan a guiar el diagnóstico del origen subyacente del vértigo. También se revisan las causas comunes de este síntoma; así como las pruebas que son útiles para el diagnóstico. A continuación se presentan las opciones de tratamiento médico y quirúrgico para el vértigo.

MECANISMO DE EQUILIBRIO

Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal fuente de información sobre la posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Cada receptor traduce una forma particular de energía física en información neural. Las neuronas receptoras vestibulares consisten en células ciliadas localizadas en los conductos semicirculares anterior, posterior y horizontal pares, el utrículo, y el sáculo. Estas células reaccionan al movimiento, al incrementar o disminuir su tasa de descarga, según la dirección del desplazamiento ciliar. Los impulsos de esos órganos se transmiten por las fibras del VIII par craneal, que transcurren por el conducto auditivo interno, emergen en el ángulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los núcleos vestibulares ipsolateral y contralateral.

Los receptores visuales proporcionan la información necesaria para dar una imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptores somatosensoriales proporcionan información referente a gravedad, posición y movimiento de músculos y articulaciones.

Bajo circunstancias normales, la información de un receptor se corresponde con la proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en los pies le dicen al individuo que está en movimiento, éste puede observar que el entorno se mueve en relación consigo mismo, y el oído interno puede detectar el movimiento.

La integración de esta información proveniente de varios receptores tiene lugar en los núcleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepción y la experiencia del equilibrio reflejan la función de la integración cortical y la interpretación de señales. Hay pruebas de un proceso de selección sensorial cortical, en que la confianza en un tipo particular de información del equilibrio puede aumentarse o suprimirse.7Esta selección cortical de señales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que gira durante una competencia) o involuntaria. Aparece vértigo cuando hay un desequilibrio o diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del equilibrio.

Tipos de vértigo

Los pacientes pueden querer referir a alguna molestia entre un amplio espectro de ellas cuando usan el término vértigo. Para fines diagnósticos, es importante obtener información completa y precisa respecto a cuál es la experiencia exacta del enfermo cuando está mareado. Aunque los síntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona, en general pueden clasificarse en una de cuatro categorías de vértigo definidas en el estudio clásico de Drachman y Hart en 1972.9Tales categorías son vértigo, presíncope, desequilibrio e inestabilidad o aturdimiento.

Vértigo

Los pacientes que experimentan una ilusión de movimiento falso entre sí mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vértigo.5 El movimiento puede incluir una percepción de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vértigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vértigo subjetivo). Se cree que el tipo de vértigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnóstica específica.

El vértigo, excepto en sus formas más leves, por lo común se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo.2

Por lo común no hay pérdida de la conciencia. Cuando el vértigo no se relaciona con movimiento verdadero, la causa se encuentra en los órganos periféricos de los sentidos 85 % de las veces, y en el sistema nervioso central sólo en 15 %.28Los trastornos periféricos son los problemas que suceden en el órgano terminal (conducto semicircular o utrículo) o en la porción periférica del nervio.

PRESÍNCOPE

Presíncope denota la percepción del paciente de que está a punto de desmayarse.24Los signos y síntomas concomitantes son sensación de zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constricción del campo visual, palidez, diaforesis y náuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre síncope y presíncope con respecto al diagnóstico diferencial, este último difiere de aquél porque no hay pérdida verdadera de la conciencia.32Por lo común, los pacientes que experimentan semisíncope se refieren a sus síntomas como vértigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presíncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crónicos.4 La gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la reducción de flujo sanguíneo que se experimenta en el cerebro.

DESEQUILIBRIO

Desequilibrio se refiere a la sensación de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inminente de la conciencia.24Por lo común los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestación, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una alteración de la integración entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.

El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparición de desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad.39Las alteraciones de la marcha relacionadas con el equilibrio en ancianos se acentúa sobre todo en entornos no familiares, en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológica.

Inestabilidad mal definida

La inestabilidad es una sensación vaga que no cabe en ninguna de las otras categorías, y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo característico es que la sensación es bastante leve. Sin embargo algunos enfermos se sensibilizan debido a los problemas psicológicos relacionados con ansiedad o a otras alteraciones que ya causaron antes ataques agudos de vértigo. Pueden ponerse a sí mismos en un estado de hipervigilancia y observarse constantemente para descubrir signos de vértigo inminente. Esta situación hace que exageren sus reacciones a los cambios normales, y se genere gran tensión psicológica.35Debe tenerse cuidado de no desestimar la inestabilidad mal definida, como que «todo está en la cabeza de la persona» y por tanto es de poco interés. Este síntoma no sólo puede relacionarse con una importante reducción de la calidad de vida del paciente, sino en ocasiones también puede ser un síntoma temprano de un grave trastorno fisiológico o psicológico. El vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad por lo común coexiste con hiperventilación. La mayor parte de las veces el enfermo no identifica un tipo anormal de respiración, y no es fácilmente perceptible para el examinador. Los síntomas acompañantes de la hiperventilación son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, debilidad, dolor retrosternal y parestesias21Si se sospecha este diagnóstico los síntomas pueden reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.

Valoración

El procedimiento diagnóstico del médico debe enfocarse en la anamnesis y exploración, para identificar las causas o factores contribuyentes susceptibles de ser tratados. La anamnesis es la parte más importante del estudio del paciente con vértigo mientras que la exploración física añade información útil a la valoración general; ambos pueden proporcionar el diagnóstico en más de 80 % de personas con vértigo.20Un procedimiento diagnóstico útil es averiguar si las molestias se deben a un trastorno encefálico, a uno del oído interno, a ambos, o a ninguno.

Anamnesis

El vértigo es un fuerte indicador de trastornos del sistema vestibular, pero no permite localizar de manera confiable el origen en el laberinto o en el sistema nervioso central. Del mismo modo, la oscilopsia, una sensación de que los objetos fijos se mueven hacia atrás y delante, denota pérdida del reflejo vestibuloocular pero puede verse en alteraciones vestibulares centrales o periféricas.

Con frecuencia el curso temporal de los síntomas indica la causa subyacente. El vértigo que se origina en el oído interno a menudo tiene inicio súbito. El antecedente de vértigo o mareo de inicio más gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Los síntomas intermitentes son típicos de enfermedad del oído interno, mientras que los continuos indican que es más probable un trastorno del sistema nervioso central. Los síntomas que duran más de 24 h por lo común indican origen en el sistema nervioso central, aunque pueden verse también en neuronitis viral. Como regla, entre más central el proceso, es más prolongado.

En personas con vértigo episódico, la duración de los lapsos también es importante. Por ejemplo, entre las tres causas más comunes de vértigo episódico, el vértigo postural paroxístico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientras que los episodios de isquemia transitoria por lo común duran de varios minutos a una hora, y los ataques de vértigo relacionados con enfermedad de Ménière suelen prolongarse varias horas.

Las circunstancias en que inició el vértigo también dan información sobre la causa subyacente. El antecedente de enfermedad, lesión cefálica o cervical, actividad inusual o estrés cotidiano importante podrían sugerir la causa. La actividad poco común como el buceo o el levantar peso pueden provocar vértigo debido a barotrauma.

Los síntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentúan cuando se cierran sugieren la capacidad para usar compensación visual. Si los rápidos cambios de la atención o la visión empeoran los síntomas, esto sugiere dificultad para integrar información visual conflictiva en el esquema general del equilibrio. Este problema se relaciona con trastornos no vestibulares de tipo funcional, o con una enfermedad encefálica orgánica, pero no vestibular. Un incremento del vértigo con el cambio de posición es característico de todos los trastornos del sistema vestibular, centrales y periféricos. Si los síntomas se presentan sólo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfunción otolítica, como en BPPV.

Los síntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas cardiacos, pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la temperatura corporal también puede activar síntomas de una enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con el ejercicio despiertan la sospecha de que hay algún componente psicológico.

Náusea, vómito y síntomas autonómicos, son característicos de trastornos vestibulares periféricos, si bien pueden verse también en los vestibulares centrales. La falta de aire y palpitaciones indican disfunciones no vestibulares, como hiperventilación o problemas cardiacos.

Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presión o dolor, tinnitus, reclutamiento (percepción de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsión del tono) como fenómenos coexistentes. Todos estos síntomas son cocleares e indican fuertemente que la enfermedad es periférica más que central.

Aunque la posibilidad de un tumor encefálico o un neuroma del acústico (schwannoma vestibular) es el principal temor que expresan los pacientes estudiados por vértigo, es más probable que la hipoacusia y el tinnitus sean las molestias de presentación en tumores de ese tipo. Sin embargo, si el enfermo cambió el uso del teléfono del lado afectado al opuesto, eso sugiere pérdida retrococlear.

Deben revisarse los antecedentes médicos generales. El de hipertensión, diabetes sacarina, cardiopatía, endocrinopatía u otro trastorno médico son pertinentes para el diagnóstico último de la causa del vértigo. Los medicamentos son un origen notable de vértigo pero sólo rara vez lo producen. El uso concurrente de tabaco y cafeína también puede ser un importante factor en la producción de los síntomas.

Los antecedentes familiares sugieren al clínico diversos trastornos degenerativos hereditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. También puede pensarse en formas familiares de degeneración espinocerebelosa.

En el apéndice de este artículo se proporciona un ejemplo del cuestionario para vértigo que se usa en House Ear Clinic para ayudar a realizar una anamnesis precisa.

Exploración física

La exploración física debe enfocarse en los sistemas que participan en el control postural y el vértigo. Como el único signo objetivo del vértigo es el nistagmo, la exploración de los ojos es de extrema importancia en la valoración del paciente que sufre ese trastorno. A menudo la exploración física general en estos enfermos es infructuosa. Posibles indicadores del origen son asimetría de la presión; cambio ortostático de la presión arterial; irregularidades cardíacas; trastornos en oídos, nariz y garganta; soplos en cabeza y cuello, límite anormal de movimiento del cuello; anomalías congénitas, o los estigmas de otras enfermedades que pueden causar con vértigo.

La principal utilidad de la valoración neurológica general es buscar otros indicadores o signos clínicos de que el tallo encefálico u otros sitios del sistema nervioso central son la causa de las molestias del enfermo. Los signos originados en el sistema nervioso central anormal se encuentran más a menudo en la exploración de pares craneales. El examen del estado mental puede manifestar dificultades psiquiátricas o cognitivas, que afectan la calidad de los datos subjetivos obtenidos del enfermo. Tradicionalmente, la prueba de Romberg se ha considerado propioceptiva. Si es negativa, realizar dicha prueba, más rigurosa, puede revelar deficiencias sutiles del equilibrio que no se identifican con la prueba común de Romberg, sobre todo en pacientes con tumores del acústico. La prueba rigurosa se realiza al pedir al paciente que coloque el talón de un pie frente al dedo del otro pie, con los brazos doblados y los ojos cerrados. Los sujetos normales pueden conservar esta posición por más de 30 segundos sin oscilación importante.

La observación de la marcha del enfermo durante la exploración puede revelar signos de inestabilidad, tambaleo o posición de base amplia durante la caminata. Además, es posible percatarse de qué tan bien puede funcionar el paciente.

Los ojos se observan cuidadosamente, de preferencia a media luz, para identificar nistagmo. Por lo común, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidas horizontal rotatorio, con un componente lento y otro rápido. El nistagmo que es igualmente rápido en ambas direcciones no es de origen vestibular. El verdadero también se puede suprimir mediante fijación de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en dirección de la fase lenta. El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mientras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular y puede relacionarse con un trastorno congénito.

Pruebas especiales

La valoración de laboratorio debe dirigirse a las condiciones presuntas. En pacientes en los que el vértigo es difícil de diagnosticar o en aquéllos en los que se sospechan múltiples problemas, las pruebas de detección básicas pueden incluir funcionamiento tiroideo, glucosa y nitrógeno de la urea en sangre (BUN), calcio, funcionamiento hepático y hematócrito. El vértigo relacionado con fluctuaciones auditivas debe valorarse mediante una prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente para descartar origen luético. El vértigo que tiene relación temporal con la alimentación debe estudiarse mediante una prueba de tolerancia a la glucosa en cinco horas.

Si se sospecha un trastorno vestibular, también se incluyen pruebas auditivas, consistentes en umbrales de tonos puros y discriminación del habla. La enfermedad del VIII par craneal, como un tumor acústico, a menudo da lugar a una pérdida desproporcionada de la discriminación del habla en el oído afectado en relación con el audiograma de tonos puros.

Una reacción auditiva evocada del tallo encefálico es una prueba aún más sensible y puede indicar lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones de las vías centrales del equilibrio.

Si se desean imágenes diagnósticas del encéfalo o están indicadas, es preferible la resonancia magnética con administración de gadolinio, ya que su resolución para detectar lesiones del tallo encefálico es mayor que la de la tomografía computadorizada.

Existe controversia sobre la utilidad del monitoreo Holter de electrocardiografía ambulatoria en el paciente con vértigo.11,15 En un informe, el monitoreo del paciente que presentaba vértigo pero no otros síntomas cardíacos alteró las decisiones de tratamiento sólo 7 % de las veces, en contraste con 29 % observado en sujetos con otros síntomas cardíacos además del vértigo.18 El examen Doppler de las arterias carótidas y vertebral es útil si el cuadro clínico sugiere ataque de isquemia transitorio.

Por lo común el funcionamiento del sistema vestibular se valora mediante electronistagmografía. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular, puede observarse si es espontáneo, y registrarse después de estimulación vestibular calórica con agua fría y caliente en el conducto auditivo. Además, hay varias modalidades de pruebas especializadas con objeto de valorar aún más el funcionamiento vestibular, como video infrarrojo, posturografía en plataforma y silla rotatoria.

Síndromes vestibulares comunes

Vértigo postural paroxístico benigno

Este es la causa más común de vértigo. Los enfermos con este trastorno presentan episodios breves de vértigo con los cambios de postura, por lo común al girar en la cama, al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver (el llamado vértigo del estante superior). El examen neurológico es normal, excepto por el nistagmo postural. BPPV puede deberse a lesión cefálica, laberintitis viral u oclusión vascular o, más comúnmente, presentarse como un fenómeno idiopático. La teoría que prevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendió del sáculo o el utrículo y se desplazó al conducto semicircular posterior.

La confirmación de la anamnesis al realizar la maniobra de Hall-Pike requiere mover con rapidez la cabeza del paciente de la posición sentada a otra en que la cabeza cuelga, inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinada a la derecha. En general, una posición provoca el vértigo más fuertemente, lo que indica que la lesión está en el lado al que está girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puede observarse durante la maniobra, después de un período de latencia de 2 a 10 segundos. Por lo común el nistagmo cambia de dirección cuando el paciente se sienta.

La enfermedad es de resolución espontánea, y el paciente se recupera por completo en plazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperación. Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesión de tal manera que se provoque el vértigo varias veces al día, mientras se encuentra seguro en cama) acelera la recuperación.14 De otra forma, las maniobras de reposición realizadas por el médico pueden ser muy útiles en algunos casos de vértigo rebelde.3

Neuronitis vestibular

La neuronitis vestibular se presenta con vértigo grave y súbito que puede durar varios días. Aunque son comunes náusea y vómito, no hay hipoacusia u otros signos neurológicos focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas después que el vértigo cedió, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vértigo. Algunas veces este síndrome se presenta en epidemias, puede afectar a varios miembros de la misma familia, y se ve con mayor frecuencia en primavera y al inicio del verano23 Aunque esos hechos son muy sugestivos de origen viral, los intentos por aislar un agente por lo común son infructuosos. Estudios histopatológicos revelan atrofia de uno o más troncos nerviosos vestibulares, y de los órganos de los sentidos relacionados o sin ella, lo que indica un sitio en el nervio vestibular en este síndrome.33 El tratamiento es de sostén, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam; antieméticos; e hidratación adecuada para vómito prolongado. En casos graves se requiere hospitalización.

Síndrome de Méniere

El síndrome de Ménière se presenta con síntomas de plenitud aural, hipoacusia neurosensorial fluctuante, tinnitus y vértigo. Este alcanza máxima intensidad a pocos minutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo común el paciente queda con sensación de inestabilidad y mareo después del episodio agudo. En la mayor parte de los casos se puede localizar el síntoma en el oído afectado debido a las molestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es de baja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardías se observa hipoacusia residual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse a intervalos regulares durante años, con períodos de remisión mezclados de manera impredecible. Por último el síndrome alcanza una fase de extinción, que origina hipoacusia permanente grave pero cese del vértigo.

Por definición, el síndrome de Ménière es idiopático. Se han sospechado muchas causas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infección viral y efectos hormonales.8 La correlación patológica es una excesiva acumulación de endolinfa, que produce hidropesía. Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expande y se rompe, lo que produce hipoacusia y vértigo.19

El tratamiento está dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmóticos en la endolinfa. Los medicamentos, como vasodilatadores y diuréticos, son útiles en muchos enfermos.28 Empíricamente se les administra una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan el consumo de cafeína y de cigarrillos. También se recomienda el tratamiento específico de cualquier alergia subyacente con inmunoterapia o supresión de dieta de alergenos alimentarios ofensores. En una minoría de casos el tratamiento médico es insuficiente para controlar los episodios de vértigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirúrgico. Se podría colocar una derivación endolinfática mastoidea en el saco endolinfático para descomprimir el exceso de endolinfa, o realizar una sección selectiva del nervio vestibular. En casos en que el vértigo es incapacitante y ya no hay audición útil, hay control eficaz del vértigo con laberintectomía, y destrucción de los elementos neurales.

Otras causas periféricas

Otras causas de órgano terminal de vértigo son infección, ototoxicidad, trastornos degenerativos, trastornos metabólicos y efectos de la cirugía. La otitis media aguda rara vez se disemina al oído interno y produce vértigo. La infección puede ser laberintitis serosa, que reacciona al tratamiento con antibióticos, o laberintitis purulenta en que la infección bacteriana destruye por completo la función auditiva y del equilibrio. La otitis media crónica puede causar vértigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasión por colesteatoma, con lo que se forma una fístula. La meningitis también puede afectar el oído interno, y producir desequilibrio y pérdida de la audición. Por último, ciertos virus, en particular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y vértigo.

Una fístula perilinfática representa una solución de continuidad anormal entre el oído medio y el interno, y clásicamente se dice que se presenta luego de traumatismo. Puede ser causada por traumatismo directo que produce daño a la membrana timpánica, alteración de huesecillos, y desplazamiento del estribo. También puede presentarse de manera indirecta durante esfuerzo, tos, estornudos o si el oído queda sujeto a estrés inusual, como durante buceo. Con mayor frecuencia la fístula sucede en las ventanas redonda u oval.10 El diagnóstico puede sospecharse con base en la anamnesis y la reproducción de los síntomas, con nistagmo o sin él, mediante la aplicación de presión positiva durante neumostoscopia. El tratamiento es conservador, con reposo en cama y elevación de la cabecera en un intento por sellar la fístula. En ocasiones se requiere parche quirúrgico en casos rebeldes.

Causas centrales de vértigo

El vértigo puede deberse a enfermedad del tallo encefálico y del cerebelo en lugar de ser un trastorno periférico. Por lo común en esos casos el vértigo no es la manifestación dominante.1 La circulación del núcleo vestibular proviene del sistema vertebrobasilar. Cuando la isquemia del tallo encefálico es la causa del vértigo, por lo general se relaciona con otros signos del tallo, como diplopía, ataxia, disartria o debilidad facial. A menudo este diagnóstico se establece en la valoración de ancianos con episodios aislados de vértigo y debe considerarse a no ser que aparezcan otros síntomas relacionados.

El infarto de la porción lateral del bulbo raquídeo, o síndrome de Wallenberg, sucede por oclusión de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. El cuadro clínico característico consiste en vértigo, ataxia, disfasia, diplopía, síndrome de Horner, entumecimiento facial ipsolateral y disminución contralateral de las sensaciones del dolor y temperatura.

La esclerosis múltiple puede presentarse con vértigo hasta 10 % de las veces, y hasta 33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vértigo en algún momento en la evolución de su enfermedad.39 En la exploración neurológica pueden encontrarse otros signos del tallo encefálico como oftalmoplejía internuclear, así como también afección difusa del sistema nervioso central. Más a menudo, los pacientes en el grupo de edad apropiado presentan vértigo inespecífico. Las anomalías en las reacciones evocadas auditivas del tallo encefálico y electronistagmografía sugieren la posibilidad, que puede confirmarse mediante una resonancia magnética o por punción lumbar.

Los síntomas más prominentes de tumores en el tallo encefálico son hipoacusia y tinnitus en lugar de vértigo. Los neurinomas del acústico son schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular y son los tumores más comunes del ángulo pontocerebeloso. Por lo común el vértigo relacionado con neurinomas del acústico es leve o puede incluso no suceder: la lenta tasa de crecimiento del tumor permite compensación central. Un ataque agudo de vértigo puede estar precipitado por edema súbito o hemorragia del tumor con compresión del tallo encefálico. A parte de la disfunción del VIII par craneal, el primer signo neurológico en estos pacientes es pérdida del reflejo corneal.34 La prueba diagnóstica preferida cuando la anamnesis o los hallazgos audiométricos o de otro tipo sugieren este diagnóstico, es la resonancia magnética contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor.

El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porción proximal de ella puede inducir un síndrome con vértigo conforme el flujo sanguíneo es derivado de la arteria vertebral durante períodos de ejercicio del brazo. La sospecha de secuestro de la subclavia se acentúa con el hallazgo de una discrepancia de la presión arterial entre los dos brazos y un soplo sobre la arteria subclavia. Son causas menos comunes de vértigo la migraña de arteria basilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lóbulo temporal.

Jannetta y colaboradores17describieron una forma poco común de vértigo postural incapacitante secundaria a compresión vascular del VIII par craneal cerca de su entrada en el tallo encefálico. Este síntoma no mejora con el tiempo o con supresores vestibulares, pero puede aliviarse mediante descompresión microvascular, de la raíz nerviosa.

Vértigo cervical

Debe sospecharse vértigo de origen cervical cuando los síntomas son producidos por una posición del cuello (contrario al movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuando el paciente tiene vértigo continuo y graves problemas cervicales, como la giba de viuda. También puede sospecharse vértigo cervical cuando se observan espasmos musculares prominentes en la exploración de la cabeza. Evitar la actividad que provoca el vértigo, por ejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento del vértigo cervical.

Los ancianos con espolón osteoartrítico pueden presentar vértigo cervical secundario a alteración temporal de flujo sanguíneo de una de las arterias vertebrales. Por lo común esta alteración tiene lugar al girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que el espolón pellizca la arteria vertebral vecina. Puede haber vértigo cervical propioceptivo cuando las carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensación de inestabilidad o vértigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es la causa más común de vértigo central propioceptivo.38Aun en jóvenes, el espasmo muscular agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a menudo se acompaña de vér-tigo, porque la tensión muscular altera la configuración normal de las carillas articulares.

Afecciones neurosensoriales múltiples

Para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. En la mayor parte de las enfermedades que cursan con vértigo, uno de esos sistemas está alterado a un grado tal que los otros no logran compensarlo.36En presbistasia, o desequilibrio del envejecimiento, lesiones independientes en más de un sistema pueden contribuir a un cuadro general que incluye vértigo. Clásicamente, las múltiples alteraciones neurosensoriales se presentan como una sensación de desequilibrio que empeora cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar. Los factores contribuyentes comunes a las múltiples alteraciones neurosensoriales son la hipofunción vestibular unilateral o bilateral, la alteración visual (p.ej., cataratas), la enfermedad de la columna cervical, neuropatía periférica leve, desacondicionamiento físico con mal control de la postura y medicamentos.

El tratamiento está dirigido a identificar y corregir las áreas susceptibles de terapia, entre ellas la visión porque ésta puede compensar de manera significativa otros déficit. Además de la corrección quirúrgica o refractaria, debe animarse a los pacientes para que tengan iluminación adecuada en la noche con objeto de mejorar su equilibrio general. La fisioterapia puede mejorar la fuerza y la coordinación musculares; se administran medicamentos para tratar estados morbosos (p.ej., artritis) y suspender los que no son esenciales. Descontinuar en lugar de iniciar medicamentos en general es el mejor procedimiento en tales enfermos.

Un coadyuvante en la terapia del anciano debe ser asegurarse de que el hogar sea lo más seguro posible. Hay que animar a los enfermos para que aprendan estrategias que mejoren su independencia. Se les indica que la inmovilidad prolongada no sólo es insegura, sino también puede empeorar el vértigo en el largo plazo. Los tratamientos experimentales con mínimo peligro, como el uso de mecedora, o mascar raíz de jenjibre, bien valen el intento.13,31

Otros tratamientos

Medicamentos usados para suprimir los síntomas

Si no es posible encontrar o tratar los síntomas del paciente, pueden usarse medicamentos para suprimirlos; caen en varias categorías: antihistamínicos, anticolinérgicos, diuréticos y ansiolíticos.

Los más característicos medicamentos son los antihistamínicos leves como la meclizina. Se ha demostrado que ésta reduce los síntomas de pacientes con vértigo de causa central o periférica. Un fármaco más eficaz en la clase de los antihistamínicos es la fenotiazina; son supresores vestibulares eficaces y pueden ayudar a que no haya náusea. Causan diversos efectos adversos, de los cuales el más importante es una reacción distónica que se ve sobre todo en los muy jóvenes o en los ancianos. No está claro el mecanismo de acción de los antihistamínicos como meclizina y prometazina, pero se cree que se debe a efecto central.27

Los anticolinérgicos, como escopolamina y atropina, disminuyen la descarga espontánea de los núcleos vestibulares y por tanto reducen la reacción a la estimulación vestibular. La escopolamina es el mejor agente para tratar la cinetosis.40Cuando se prescribe en parche transcutáneo, a menudo es tolerada con un mínimo de efectos secundarios, que pueden ser somnolencia, xerostomía, midriasis y disfunción de la acomodación.30

Las benzodiazepinas inhiben la actividad en reposo de los núcleos vestibulares y pueden reducir la actividad en el sistema reticular activador.27El uso de estos medicamentos es controvertido ya que la reacción primaria al impulso vestibular anormal es adaptación mediante compensación con el sistema nervioso central. El efecto tranquilizante disminuye el desequilibrio vestibular, y se ha dicho que esto puede hacer que la compensación central no sea lo bastante eficaz.41

También pueden usarse aminoglucósidos para suprimir el funcionamiento vestibular. Se ha administrado estreptomicina por vía intramuscular para destruir el funcionamiento vestibular sin producir hipoacusia.12En fecha más reciente, se han usado estreptomicina y gentamicina aplicadas en la ventana redonda, para este propósito.

Tratamiento quirúrgico del vértigo

La cirugía para el vértigo consiste en operaciones destructivas y conservadoras.

Cirugía conservadora


Estos procedimientos consisten en un intento por modificar la función del oído interno o destruir la función vestibular del oído en forma selectiva sin afectar la audición. Ejemplos típicos de aquéllos son las operaciones del saco endolinfático, con descompresión y colocación de diversas derivaciones y tubos de drenaje.16,29 Esos procedimientos aumentan la capacidad de drenaje del saco endolinfático o mejoran su poder de resorción, con apenas mínimo riesgo de producir hipoacusia neurosensorial. La cirugía de derivación es eficaz para controlar o eliminar el vértigo en alrededor de 75 % de los casos. La sección selectiva de la rama vestibular del VIII par craneal es un tratamiento definitivo para diversos tipos de vértigo periférico. El trastorno se elimina en más de 90 % de los casos, con una baja incidencia (25

Se ha mencionado que ciertos casos de vértigo son causados por un asa vascular anormal en el área de la inserción del VIII par craneal en el tallo encefálico. Esas asas se extirpan quirúrgicamente o se tratan mediante la colocación de esponja de Dacron entre el nervio y el asa para eliminar los síntomas compresivos.17

Cirugía destructiva


El tratamiento quirúrgico último del vértigo periférico es destruir el órgano blanco afectado. La operación, conocida como laberintectomía, puede realizarse a través del con ducto auditivo externo; al extirpar el contenido del vestíbulo; o por vía de la mastoides, por fresado de los conductos semicirculares y el vestíbulo.

La laberintectomía ofrece una tasa de curación de vértigo periférico muy alta, pero el costo es obviamente la destrucción de la audición en el oído afectado. Por lo común se usa sólo en el vértigo causado por un trastorno diferente de la enfermedad de Ménière, que claramente se cree que es unilateral y se relaciona con una audición que ya no sirve. Aunque puede usarse en algunos casos de enfermedad de Ménière, esto se hace con cautela debido a la preocupación de la aparición última no infrecuente de dicha enfermedad como fenómeno bilateral.

Rehabilitación

Al igual que en casi todos los trastornos médicos, la rehabilitación es importante en el tratamiento del vértigo. La tendencia natural del paciente con éste es evitar mover la cabeza y otros tipos de movimientos por temor a exacerbar los síntomas. En ciertos trastornos, como BPPV, la falta de movilidad de la cabeza puede, de hecho, prolongar la duración de los síntomas. En otros casos, la inactividad forzada origina desacondicionamiento físico además de debilidad muscular y cambios ortostáticos.

Los ejercicios de habituación son los que deliberadamente repiten las maniobras de la cabeza que desencadenan los síntomas de vértigo.6,26Se ha informado específicamente que disminuyen la duración y la gravedad del vértigo relacionado con BPPV. La autora ha encontrado que son un útil coadyuvante en el tratamiento de muchos tipos de vértigo, como en la enfermedad de Méniére y presbistasia, y en la fase de rehabilitación de neuronitis vestibular.

Pueden diseñarse diversos ejercicios de rehabilitación más formales por un grupo constituido por un otólogo, un fisiatra y un terapeuta físico. La mejoría objetiva con este tipo de tratamiento a menudo puede medirse con posturografía dinámica y se ha informado que es alentador en la terapia de ancianos y otros pacientes incapacitados por desequilibrio crónico de diversas causas.

RESUMEN

El vértigo es un síntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas. La anamnesis y la exploración física establecerán qué categoría lo define mejor: vértigo, presíncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado esto, se puede instituir el tratamiento apropiado, y producir resultados gratificantes para el paciente y el clínico.

Anexo

Anexo 1
Anexo 2

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M. Jennifer Derebery, MD, FACS
Clinical Studies Department
House Ear Institute 2100 West Third Street, Fifth Floor
Los Angeles, CA 90057


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fuente:
http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_4_00/med06400.htm

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OtorrinolaringologíaVértigo, la gran mayoría se curan

Última actualización de la noticia:

13/03/2008

una oreja

Fotografía por:kahanaboy

¿Alguna vez ha sentido que todo lo que le rodea gira a su alrededor? ¿Se ha sentido tambaleante, casi como si estuviera montado en un barco en alta mar? o ¿ha experimentado la sensación de desvanecerse como si estuviera perdiendo el control de sus sentidos? Si sus respuestas son afirmativas, muy posiblemente usted es parte de las personas que, aun sin saberlo, sufre de vértigo.


Mucha gente confunde diferentes palabras y antes hay que saber que es lo que le pasa al paciente, porque no es lo mismo estar mareado, que tener mal de altura, estabilidad, o un vértigo rotatorio, que pueden ir acompañados de náuseas, de vómitos, de perdida de conocimiento, de pitidos en los oídos o sordera. En función de los síntomas y la exploración se harán diferentes diagnósticos. Hay gente que dice que tiene un mareo y quizás tenga una úlcera de estómago, un infarto o la presión baja.

El vértigo paroxístico benigno, que es que unas piedrecitas llamadas Opens internal link in current window otolitos que están dentro de un canal semicircular que nos informan del equilibrio pero sobretodo de los giros, hay veces que se salen de su sitio, escanquillan un canal, no dejan pasar el líquido y el paciente cuando se gira hacia un lado, todo empieza a dar vueltas.

El Opens internal link in current window vértigo de Meniere, donde existe un aumento de presión de los líquidos de dentro del oído, lo que se llama Opens internal link in current window endolinfa y entonces se produce una sordera de nervio, pitidos del oído y que aumentan en las crisis.

Un vértigo también puede ser por un tumor en el nervio auditivo dentro de la cabeza.

El Doctor Enric Perelló, Jefe del servicio de otorrinolaringología del Opens internal link in current window Hospital Valle de Hebrón de Barcelona nos contesta de forma extensa a nuestras preguntas y que juntamente con las respuestas pueden encontrar en forma de audio al final de estas líneas:

¿Cómo se diagnostica un vértigo cuando las causas y los tipos de vértigo son tan variados?

¿La mayoría de vértigos tiene su causa en el oído?

¿Cómo sé que el vértigo proviene de mi oído, se preguntará ahora algún paciente?

El vértigo más común que trata el ORL: ¿Qué fases suele tener un vértigo?

¿Si no se trata se puede cronificar y complicar la patología?

¿Cómo tratan farmacológicamente un vértigo? ¿Qué tipo de medicación dan al paciente para controlar estas crisis?

¿Cuál es la estrategia en las dos fases habituales del vértigo, es decir la crisis aguda e intensa, y las intercrisis?

Un vértigo también frecuente es el vértigo de origen cervical, que procede de las vértebras cervicales: ¿Cómo se trata un vértigo de estas características?

1 Ficheros de sonido (06:16 mins):

Reproducir Entrevista con el Doctor Enric Perelló, Jefe del servicio de otorrinolaringología del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona (6:17 minutos)

FUENTE:FUENTE:http://www.vivirmejor.es/es/otorrinolaringologia/noticia/v/180/actualidad/03110.html




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